Kedy poisťovňa neplní zo životného poistenia? 5 dôvodov

Hneď na začiatku je dôležité poznamenať, že väčšina problémov vzniká kvôli nevedomosti alebo chybám, na ktoré klient nie je pri uzatváraní poistky upozornený. Práve preto si tieto situácie ideme vysvetliť.

Dôvod č. 1: výluky a predchorobie

Najčastejším a zároveň najviac podceňovaným dôvodom je zamlčanie, resp. nepriznanie zdravotného stavu. Pri vstupe do životného poistenia vypĺňaš zdravotný dotazník, pri ktorom ti pomáha aj sprostredkovateľ poistenia.

Kvalitný sprostredkovateľ dokáže pomôcť so správnym vyplnením a vie, čo je potrebné vyplniť a čo nie. Lebo sú aj takí, a nie je ich málo, čo ten vstupný dotazník pre istotu preskočia. 

A potom máme na konzultácií prekvapeného klienta, ktorý tvrdí, že zdravotné problémy má, ale v poistnej zmluve nie je nič spomenuté. 

Zámerom poisťovne je, že kryje náhodne vzniknutú udalosť. Nebude ti kryť takú situáciu, ktorá už nastala a môže opäť s vysokou pravdepodobnosťou nastať. 

Je to ten istý princíp, keď si poisťuješ sklo na aute. Poistíš si ho, keď je celé a nerozbité, alebo až keď sa rozbije? Je jasné, že to urobíš predtým. Nikto ti nebude platiť za niečo, čo sa už stalo. Princíp poistenia by nemohol fungovať a poisťovne by boli stratové. 

Na čo sa poisťovne pýtajú? 

Každá poisťovňa má svoj zdravotný dotazník postavený trochu inak, ale vo všeobecnosti ich zaujíma, či netrpíš nejakou chorobou, či nemáš nábeh na nejakú chorobu, či si nebol na niečo operovaný a aké úrazy si utrpel. 

Príklad:

👉Trpíš na vysoký krvný tlak? -> Poisťovňa ti môže dať výluku na niektoré ochorenia, ktoré vyplývajú z vysokého krvného tlaku.

👉Mal si pred 3 rokmi operované koleno, z ktorého máš trvalé následky? -> Poisťovňa ťa vylúči na ďalšie úrazy, operácie a aj prípadnú invaliditu na dané koleno. 

👉Máš pravidelné bolesti chrbtice a musíš chodiť k fyzioterapeutovi? ->  S veľkou pravdepodobnosťou ťa čaká výluka na chrbticu v prípade PN-ky, invalidity či trvalých následkov úrazu.

Podľa údajov jednej nemenovanej poisťovne z roku 2023 bolo vyplatených na plneniach skoro 22 mil. €. Najčastejšie dôvody zamietnutia? Výluky z poistného krytia – až 76% všetkých prípadov.

Preto, ak si zakladáš životné poistenie, je potrebné, aby si zdravotný dotazník vyplnil pravdivo. Nemusíš uvádzať to, že si ako 5-ročný mal chrípku a na hokeji si si narazil prst na nohe. 

Ak budeš poisťovni klamať a zamlčíš svoj zdravotný stav, nebude ti plniť prípadnú poistnú udalosť s tým spojenú. Podľa občianskeho zákonníka však s tebou po nahlásení poistnej udalosti nemôže vypovedať poistnú zmluvu. 

Tip: niektoré poisťovne skúmajú zdravotný stav od začiatku tvojho narodenia, iné len posledných 5 rokov pred vstupom do poistenia. Nemusia ti preto automaticky dať výluku na tvoju diagnózu, ak sa to stálo dávno a tvoj zdravotný stav je stabilizovaný.

Dôvod č. 2: čakacie doby

Väčšina našich poisťovní uplatňuje pri vstupe tzv. čakacie doby. Sú určené na to, aby sa poisťovňa uistila, že do poistenia vstupuješ nie len zdravý, ale aj bez príznakov začínajúcej choroby. 

Túto čakaciu dobu nájdeš iba pri chorobách, pri úrazoch nie. Je to z toho dôvodu, že choroba sa zvyčajne prejaví až po nejakom čase, no úraz je náhly a nečakaný. A poisťovňa sleduje, či už pri vstupe nevykazuješ príznaky začínajúcej sa choroby. 

Čakacia doba trvá pri kritických chorobách štandardne 2 až 3 mesiace, no sú na trhu poisťovne, ktoré ju už neuplatňujú. V takom prípade by ti diagnostikovanú chorobu plnili v podstate hneď, no stále platí, že aj pred vstupom do poistenia by si nemal mať záznam o žiadnom náznaku choroby. 

Dlhšie čakacie doby nájdeš pri PN-ke z dôvodu problémov z chrbtice alebo rizikového tehotenstva. Tam sa čakacia doba pohybuje zvyčajne v rozpätí 9 až 12 mesiacov. 

Ako si poisťovne preverujú tvoj zdravotný stav? 

U životného poistenia si buď istý jednou vecou – všetko, čo je zaznamenané vo verejnom zdravotníctve, sa môže poisťovňa dozvedieť. Ona vie veľmi ľahko dohľadať pri poistnej udalosti, že si pred polrokom svojmu praktickému lekárovi povedal, že mávaš migrény. 

Avšak, tu treba podotknúť, že poisťovňa nemá čarovnú e-databázu, z ktorej čerpá. Funguje to na základe tvojho súhlasu, na základe ktorého si poisťovňa vie vypýtať tvoj zdravotný výpis a inú dokumentáciu.

A ak plnenie z poisťovne chceš dostať, musíš vyžiadanú zdravotnú dokumentáciu sprístupniť. Zároveň poisťovňa môže kontaktovať lekárov, ktorí sú uvedení v lekárskych správach a lekári musia poskytnúť informácie o stave, ktorý súvisí s poistnou udalosťou. 

Poisťovňa môže získať len tie informácie, ktoré súvisia s tým, čo si nahlásil (diagnóza, úraz, operácia a pod.). Nie je však vylúčené a často sa v praxi stáva, že v zdravotnej dokumentácii máš zaznačené aj iné choroby a úrazy. 

Dôvod č. 3: nepriznanie rizikového povolania či športu

Poisťovňu zaujíma riziko, aké pre ňu predstavuje prípadné plnenie pre klienta. Zvárača ohodnotí podľa rizika úplne inak ako bežného administratívneho pracovníka. 

To isté platí aj pre šport. Bicyklovanie, fitness, beh – všetko v rámci hobby športovania je pre poisťovňu úplne v poriadku. Problém nastáva, ak vykonávaš nebezpečnejší šport: box, vysokohorská turistika nad 5 000m, motokrosy. Alebo ak si profesionálny športovec. 

Našťastie, rizikové povolania a športy sú už dnes pomerne poistiteľné, ale za prirážku. My sa stretávame skôr s tým, že klienti nechcú za poistku platiť viac a tak aj so sprostredkovateľom nedefinujú konkrétne zamestnanie a šport. Aj to poisťovňa pri skúmaní poistnej udalosti zistí.

Takto ti poisťovňa môže zamietnuť plnenie za úraz vyplývajúcy z rizikového povolania či športu, najčastejšie ti však bude plnenie krátiť. V prípade úplne extrémnych športov (parkour, bunjee jumping, skydiving) ťa s veľkou pravdepodobnosťou vôbec nebude kryť.

Tip: Výnimkou je poisťovňa Generali, ktorá ti dvakrát ročne kryje neplánovaný adrenalínový šport (musíš jej však dať vedieť SMS-kou). Druhou výnimkou je poisťovňa Uniqa, ktorá takisto kryje neplánované a nepravidelné adrenalínové športy.

Dôvod č. 4: nesprávne pripoistenia

Častá situácia u Slovákov a neplatí to len pri životnom poistení. Nevedia, čo vo svojej zmluve vlastne majú poistené. Len preto, že máš dojednané poistenie, ešte neznamená, že máš nárok na všetky plnenia. 

Viackrát sme v zmluvách videli, že klienti mali dojednanú invaliditu, no nemali dojednané krytie kritických chorôb. V prípade diagnostikovania rakoviny by si nemal nárok na plnenie. Nárok by vznikol až vtedy, ak by ti Sociálna poisťovňa priznala invaliditu.

Podobne to platí aj pri denných odškodných za úraz alebo chorobu. Ležíš v nemocnici síce 10 dní, ale ak si si za to konkrétne pripoistenie nezaplatil, žiaľ, poisťovňa ti to plniť nebude.

Dôvod č. 5: nesplnenie poistných podmienok

Piaty a posledný bod, niekedy veľmi ošemetný. Poistné podmienky sú v podstate jedno dlhé PDF-ko so 100 stranami a napísané štýlom vedeckej práce (česť výnimkám). Je jasné, že ich veľa z nás na prvé prečítanie nepochopí. 

V poistných podmienkach však nájdeš veľa užitočných informácií, napríklad výpis plnených kritických chorôb, PN-ky, plnenia za konkrétne operácie, výšku plnenia za trvalé následky úrazu a podobne. 

Tvojou úlohou však nie je poznať poistné podmienky. To má vedieť sprostredkovateľ, ktorý nevyberá poisťovňu podľa výšky provízie alebo spolupráce, ale podľa tvojej životnej situácie. Pri poistnej udalosti tak presne vie, ako vyťažiť z poistky maximum. 

Poisťovne postupujú podľa pravidiel a niekedy môžu pôsobiť prísne – no pravidlá musia mať, aby bol systém férový pre všetkých. Keď je zmluva správne nastavená a zdravotný dotazník vyplnený pravdivo, väčšina poistných udalostí je bez problémov vyplatená.

Záver – vyplatí mi poisťovňa plnenie?

Poisťovňa nemá dôvod neplniť poistnú udalosť, ak boli všetky podmienky splnené. Ak sa niečo také stane, takéto prípady riešime s konkrétnymi ľuďmi z danej poisťovne. Tvojim právom je aj podať podnet Národnej banke Slovenska. 

Na druhej strane treba podotknúť aj to, že poisťovňa nemôže rozdávať peniaze do každej strany. Musí spĺňať prísne regulácie, mať dostatočné rezervy a nesmie byť ani príliš zisková, ani stratová.

Našim klientom pomáhame pri poistných udalostiach a spolu s ďalšími odborníkmi si prejdeme poistné podmienky, či udalosť spadá pod plnenie z konkrétneho pripoistenia, ktoré máš na zmluve dojednané. Ak sa chceš uistiť, že je tvoje poistenie správne nastavené, neváhaj nás kontaktovať.